　　　（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）受講申込書（　　　月　　　　日開催分）

建災防東京支部の会員・非会員どちからに○を記入のこと	会員
	非会員

※受講番号	氏　　　名	生　年　月　日	最　終　学　歴	経験年数
		平　昭　　　　年　　　月　　　日	科　　　　年　　　月　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　卒業・中退	年　　　ケ月
		平　昭　　　　年　　　月　　　日	科　　　　年　　　月　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　卒業・中退	年　　　ケ月
		平　昭　　　　年　　　月　　　日	科　　　　年　　　月　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　卒業・中退	年　　　ケ月
		平　昭　　　　年　　　月　　　日	科　　　　年　　　月　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　卒業・中退	年　　　ケ月
		平　昭　　　　年　　　月　　　日	科　　　　年　　　月　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　卒業･中退	年　　　ケ月

平成　　　　　年　　　　　月　　　　　日

（※実技指定日　　　　月　　　　日）

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　事業場名
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　所在地　〒
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　ＴＥＬ
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　担当者氏名

　　　　　　　
テキスト
送付先・宛名

右上の事業場以外に送付の場合のみ記入
〒

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　TEL(　　 )

現金書留の場合、領収証あて名

現金書留の場合のみ記入　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

◎この受講申込書は講習の事業以外では一切使用いたしません。
◎申込受付後の受講日の変更・取消しは原則として認めておりません。　また、申込後の受講料、ﾃｷｽﾄ代については返金は出来ません。
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（注）　１、（　）内に受講希望講習名を記入してください。申込書は講習の種目毎、開催日毎に作成してください。
　　　　２、※欄には、記載しないで下さい。
　　　　３、最終学歴、経験年数欄は、各種作業主任者（有機溶剤、酸素欠乏・硫化水素、石綿を除く）技能講習受講希望者のみ記入のこと。
　　　　４、高所作業車運転の申込には運転免許証等の資格証のコピーを添付してください。
この用紙を印刷する際は、用紙設定の印刷方向を横にして横長で印刷してください。(サイズはＡ４）